Allegato A

	Al Direttore del Dipartimento di 
	Medicina Veterinaria
	Strada provinciale 62 per Casamassima, Km. 3,00
						     70010   VALENZANO (BA)	
direttore.dimev@pec.uniba.it

OGGETTO: istanza di partecipazione alla selezione per attribuzione di n. 3 (tre) assegni per lo svolgimento di attività di tutorato di tutorato informativo - studente senior presso il Dipartimento di Medicina Veterinaria dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, indetta con D.D. n 539 del 21.12.2023.

Il/La sottoscritt_ (cognome) ____________________________ (nome) _________________________, presa visione del D.D. n. 539 del 21/12/2023, avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445/2000, chiede di poter partecipare alla selezione per attribuzione di n. 1 assegno per lo svolgimento di attività di tutorato di tutorato informativo - studente senior per il seguente Corso di studio:
	Scienze Animali (L38)	
	Medicina Veterinaria (M42)	
	Sicurezza degli Alimenti di Origine Animale e Salute (LM86)	

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del predetto D.P.R., dichiara:

DATA DI NASCITA		
LUOGO DI NASCITA		
CODICE FISCALE																	

•	RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via		n.	
Comune		C. A. P.	
Telefono		
E-mail e/o PEC		

•	di essere cittadino/a ___________________________________________;

•	di	appartenere	alla	seguente	categoria	tra	quelle	indicate	nell’art.	2	del	Bando e come di seguito indicato:
studente iscritto, nell’A.A. 2023/2024, al ____________ anno del Corso di studio in ____________ ________________________________________________________________ 

•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti, ovvero di avere subito le seguenti condanne penali e di avere i seguenti   procedimenti penali in corso ____________________________________________________________________;

•	di non aver alcun grado di parentela o affinità fino al quarto grado, compreso coniugio, con un professore appartenete al Dipartimento di Medicina Veterinaria ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un Componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro;

•	di essere disponibile ad erogare le attività di tutorato previste dal D.D. n.539 del 21/12/2023 nei tempi e nei modi che saranno concordati con il referente incaricato dal Dipartimento;

•	di aver preso visione del citato D.D. n.539/2023 relativo al bando di selezione e di accettare tutte le condizioni previste.

Il/La sottoscritt__ dichiara di allegare alla presente istanza, a pena di esclusione, la seguente documentazione:
1)	autocertificazione o copia conforme di documentazione, attestante l’appartenenza ad una delle categorie ammesse alla selezione (art. 2) e gli esami sostenuti con indicazione dei relativi Settori Scientifico-Disciplinari (SSD), dei CFU maturati e delle rispettive votazioni ottenute (allegato B);
2)	curriculum vitae e studiorum, datato e firmato. Il curriculum dovrà contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000, attestante il possesso di tutti i titoli in esso riportati;
3)	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità.
4)	documentazione ritenuta utile ai fini della presente selezione e come di seguito specificato:
•	………………………………………………………………………………………………………;
•	………………………………………………………………………………………………………;

Il/La sottoscritt__ dichiara, altresì, di essere a conoscenza di quanto previsto nell’Avviso, di cui al D.D. n. 219 del 07.07.2022, in merito ai termini e le modalità di presentazione delle istanze, dei criteri per la valutazione delle stesse e delle modalità e termini relativi al rilascio del nulla osta al trasferimento.
Il/La sottoscritt__ dichiara, infine, di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) disponibile all’indirizzo https://www.uniba.it/it/ateneo/privacy/informative/informativa-selezioni/view  e, pertanto, presta il proprio consenso affinché i dati personali di cui alla presente istanza e contenuti nei suoi allegati siano trattati, anche con strumenti informatici, per consentire lo svolgimento del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.

Luogo e data,	

									_____________________________
									    Firma autografa non autenticata 
		(leggibile e per esteso - allegare copia del documento di riconoscimento)
(ovvero firma digitale)